カウンセリング予約

予約フォーム

下記フォームより項目を入力し、確認画面へお進みください。

初診・再診の選択必須 初診(当院に初めて来られる方)
再診(以前当院に来られたことがある方)
お名前必須
フリガナ(全角カナ)任意
年齢必須
電話番号(半角数字)必須
E-mail(半角英数字)必須
予約希望日

※開院日により、担当する医師が異なります(女性医師も在籍しております)。医師のご指名をご希望の場合は、お問い合わせ内容にご記載をお願いいたします。
なお予約状況により、ご要望にお応えできない場合がございます。あらかじめご了承ください。
必須
第1希望日は必須です。
第1希望日
第2希望日
第3希望日
当日の診察と治療必須 診察当日に施術を希望
診察の内容次第で、当日施術するか決めたい
カウンセリングのみ希望
予約内容
(複数選択可)必須
  • 二重まぶた
  • パッチリ大きな目
  • 上まぶたのたるみ
  • 目の下のクマ・たるみ
  • 涙袋形成
  • 眼瞼下垂
  • 目もとのシワ
  • 目の上のくぼみ
  • その他
お問い合わせ内容必須

カレンダー

カウンセリング予約はフォームにて承っております。

希望日は本日より3日以降のお日にちをお選びください。

送信後24時間以内に自動返信メールが当院より送信されてこない場合は、お手数ですが再度ご送信お願い致します。

予約受付時間外にいただいたお問い合わせ・ご予約に関しましては、翌営業日以降にご予約内容確認のメールを順次ご返信させていただきます。

業務上まれに最大3日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院(フリーダイヤル:0120‐159‐147)までお電話ください。



<<当院からメールが届かない方へ>>
最近、「当院からのメールが届かない」というお問い合わせをいただいております。お心あたりの方は、お手数ですが以下設定をお願いします。

・携帯電話のメールアドレスでお問合せをする場合は、「受信拒否設定」を解除してください。
・受信拒否設定をした状態でお問合せをする場合は、次のドメインを「受信許可」に設定してください。

 @chiba‐biyo.com

個人情報保護方針をご確認の上、同意いただける場合は「確認画面へ進む」ボタンを押して次のページにお進みください。

PAGETOP