無料メール相談

相談フォーム

※年末年始の休診にともない、2019年12月30日13時以降にいただきましたご相談、ご予約、メールでのお問い合わせに関しましては2020年1月5日以降に順次ご返信させていただきます。また、年末年始の休診日はお電話もつながりません。ご不便をおかけして大変申し訳ございません。

下記フォームより項目を入力し、確認画面へお進みください。

初診・再診の選択必須 初診(当院に初めて来られる方)
再診(以前当院に来られたことがある方)
お名前必須
フリガナ(全角カナ)任意
年齢必須
電話番号(半角数字)必須
E-mail(半角英数字)必須
相談内容
(複数選択可)任意
  • 二重まぶた
  • パッチリ大きな目
  • 上まぶたのたるみ
  • 目の下のクマ・たるみ
  • 涙袋形成
  • 眼瞼下垂
  • 目もとのシワ
  • 目の上のくぼみ
  • その他
お問い合わせ内容任意

ご相談はフォームにて承っております。

送信後24時間以内に自動返信メールが当院より送信されてこない場合は、お手数ですが再度ご送信お願い致します。

予約受付時間外にいただいたお問い合わせに関しましては、翌営業日以降にご予約内容確認のメールを順次ご返信させていただきます。

業務上まれに最大3日ほどお時間を頂く場合がございますので、お急ぎの方は直接当院(フリーダイヤル:0120‐159‐147)までお電話ください。


<<当院からメールが届かない方へ>>
最近、「当院からのメールが届かない」というお問い合わせをいただいております。お心あたりの方は、お手数ですが以下設定をお願いします。

・携帯電話のメールアドレスでお問合せをする場合は、「受信拒否設定」を解除してください。
・受信拒否設定をした状態でお問合せをする場合は、次のドメインを「受信許可」に設定してください。

 @chiba‐biyo.com

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